通報一、
翼城縣醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)2023年違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型案例
2023年是醫(yī)療保障基金監(jiān)管安全規(guī)范年，翼城縣醫(yī)療保障局選取了2起定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)典型案例進行曝光，涉及串換項目收費、超標準收費等違規(guī)行為，造成了醫(yī)保基金損失。廣大定點醫(yī)藥機構(gòu)需嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，堅決杜絕違法違規(guī)行為，促進我縣醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。
一、翼城仁愛醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
2023年5月，臨汾市醫(yī)療保障局開展全市打擊欺詐騙保“春季行動”工作時，發(fā)現(xiàn)翼城仁愛醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)療保障基金。經(jīng)查，該院存在血清間接膽紅素測定為計算值，總膽紅素減去直接膽紅素等于間接膽紅素;串換項目收費;不合理收費;超標準收費等違規(guī)行為，涉及違規(guī)費用18888元。依據(jù)《翼城縣醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(適用于有統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療機構(gòu))，處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費用18888元，并扣除2倍違約金37776元，共計56664元。
二、河津市腦神經(jīng)病醫(yī)院翼城春雷分院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
2023年5月，臨汾市醫(yī)療保障局開展全市打擊欺詐騙?！按杭拘袆印惫ぷ鲿r，發(fā)現(xiàn)河津市腦神經(jīng)病醫(yī)院翼城春雷分院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)療保障基金。經(jīng)查，該院存在將丙類耗材對應(yīng)成甲類檢查費上傳醫(yī)保;艾條灸法、中藥熏洗治療(局部)應(yīng)按次收費，實際按部位收取費用等違規(guī)行為，涉及違規(guī)費用41187元。依據(jù)《翼城縣醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(適用于有統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療機構(gòu))，處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費用41187元，扣除2倍違約金82374元，共計123561元。
2023年12月19日
通報二、
2023年是我市基金監(jiān)管能力提升年，為貫徹“安全規(guī)范用基金 守好人民看病錢”醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求，進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)使用好醫(yī)?；穑l(fā)揮警示教育作用，現(xiàn)對我市三家定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為進行通報。
一、2023年 2月28日，山西省醫(yī)療保障局飛行檢查組在 霍州同德醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?/strong>。經(jīng)查 ，存在打包付費、過度檢查、重復(fù)收費等違規(guī)行為，依據(jù)《臨汾市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，霍州市醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：1. 責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人立即整改違規(guī)行為；2.約談醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負責(zé)人；3.追回違規(guī)費用本金并予以2倍違約金處理。目前，損失的醫(yī)?；鸷瓦`約金已全部追回。
二、2023年10 月21日至23日，國家醫(yī)療保障局飛行檢查組在 山西德順源大藥房連鎖有限公司霍州第二連鎖藥店檢查中發(fā)現(xiàn)該藥店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。經(jīng)查， 存在女性醫(yī)?？ㄅ淙∧行运幤?、男性醫(yī)?？ㄅ淙∨运幤?、成人醫(yī)?？ㄅ淙和幤返冗`規(guī)行為。依據(jù)《臨汾市醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，霍州市醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：1. 責(zé)令定點零售藥店負責(zé)人立即整改違規(guī)行為；2.約談定點藥店相關(guān)負責(zé)人；3.追回違規(guī)費用本金并予以1倍違約金處理。目前，損失的醫(yī)?；鸷瓦`約金 已全部追回。
三、2023年3月1日，霍州市醫(yī)療保障局執(zhí)法人員 在霍州市瑞康醫(yī)藥有限公司檢查中發(fā)現(xiàn)該藥店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?/strong>。經(jīng)查， 存在處方藥無處方銷售、藥品進銷存不符等違規(guī)行為。依據(jù)《臨汾市醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，霍州市醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令定點藥店負責(zé)人立即整改違規(guī)行為；2、扣除違規(guī)費用本金并予以扣除3倍違約金處理。目前，損失的醫(yī)?；鸷瓦`約金 已全部追回。
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，涉及廣大人民的切身利益，希望各定點醫(yī)藥機構(gòu)以案為鑒，舉一反三，安全規(guī)范使用醫(yī)?；?。
霍州市醫(yī)療保障局
2023年12月15日
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